老人摔倒6个月后死亡,保险公司:时间太久无法证明是意外,拒赔|保险|投保人|保险公司|保险金_手机网易

2021-06-23 11:00:03 信安智囊 15

2015年7月24日,某敬老中心作为投保人,以李某在内的153人作为被保险人,在某保险公司投保了“人身意外保险以及住院医疗保险”。其中意外伤害保险保额6万元,住院医疗保险金额9千元,保险期间为一年。

2015年12月30日,李某在敬老中心不慎跌倒,于次日送往医院治疗,初步诊断为1.右股骨胫骨折;2.高血压。2016年1月11日李某进行了右侧人工股骨头置换手术,在手术后一直卧床。2016年3月12日因病情稍稳定,给予办理出院手续。

2016年3月13日,李某因病情加重再次入院。但因卧床时间过久,李某肺部感染严重,最终导致呼吸衰竭,于2016年5月22日因抢救无效死亡。治疗期间花费医疗费用5万元(自费)。

【长期卧床为什么会导致呼吸衰竭?——来源于“妙手医生”】

一、卧床的患者,由于下肢活动比较少,有可能会造成下肢深静脉血栓,随着血栓的脱落,可能会出现急性肺栓塞这样的情况,急性肺栓塞是引起呼吸衰竭常见的原因,甚至有生命危险。

二、长期卧床的患者,由于咳痰不利,会造成坠积性肺炎,长期的坠积性肺炎就造成了肺部的通气障碍,坠积性肺炎可以使得患者的肺功能严重下降,二氧化碳不能有效的排出体外,造成了二氧化碳的潴留(医学上指液体聚集停留),这种情况就可能会出现二型呼吸衰竭。

李某家属在得知敬老中心在保险公司处投保意外险后,向敬老中心要取了保险合同等凭证,并向保险公司主张保险赔偿。保险公司认为李某的死亡不属于保险合同条款规定的意外伤害死亡,拒绝赔付保险金且未出具书面《拒赔通知书》。

本案当中的争议焦点为李某是否因意外伤害死亡,保险公司是否应当承担相应的保险责任。

一般来说,如果从意外事故发生到被保险人身故,若发生在相对较短的时间内,保险金赔付的相对容易;但是如果期间隔的时间相对较久,则保险金的赔付就比较麻烦。为什么呢?因为如果时间间隔过久,那么对于被保险人的死亡原因是否为意外伤害导致就会变得模糊。从而保险公司会认为被保险人死亡并非是由于意外伤害导致,而是因为其他原因,从而进一步引起保险纠纷。

在本案当中,李某2015年12月份出险,在医院进行了手术,在出院后因病情恶化再次入院,从出险到身故整个过程持续了将近6个月,而最后李某的死亡原因又为“肺部感染,呼吸衰竭”,这与摔倒造成的意外伤害之间存在差异,所以保险公司才会认为李某死亡不属于意外伤害导致。

这只是一个较为宏观的描述,但具体问题需要具体分析,李某由于肺部感染引起呼吸衰竭导致的死亡与其之前摔倒究竟有无关系?保险公司的拒赔真的合理吗?法院又是如何看待本案呢?

2019年6月13日,李某家属将保险公司诉至法院。

“本案中,被保险人李某在保险期间内,因不慎摔倒导致其右股骨胫骨折,住院后手术治疗,根据病历记载,其手术后一直卧床,并肺部感染,后因呼吸衰竭抢救无效死亡。”

1、 首先,李某的死亡是多个原因连续发生造成的。前因:不慎摔倒致身体受到伤害而入住医院手术治疗,后因系长期卧床导致肺部感染呼吸衰竭(属于意外伤害保险事故);后因:长期卧床,肺部感染严重,导致呼吸衰竭(不属于保险事故)。

2、 其次、虽然“后因”不属于保险事故,但是系事故发生后,因手术治疗导致长期卧床而直接发展的结果。所以,李某不慎摔倒致伤的前因,和其住院后长期卧床肺部感染严重的后因之间存在直接的、必然的联系,摔倒与死亡之间具有因果关系。

3、 最后,根据近因原则,属于保险合同中约定的意外伤害事故,保险公司对此应承担保险责任。

“最终判决:保险公司赔付李某家属6.9万元。”

理赔后语

保险公司关于对被保险人李某因呼吸衰竭死亡不属于保险责任的辩论意见,系仅从单一的意外事故所致后果来考虑,而忽视了多个原因连续发生后,多个原因之间或者前因和后因之间是否存在因果关系,这是刻板且片面的。

本文转自“理赔帮”公众号或官网,理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家,在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询

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