七旬老人意外摔倒致死被保险公司拒赔?“意外”究竟怎么定义?|法院|保险|保险公司|意外险|近因_手机网易

2021-10-24 05:00:01 信安智囊 4

说起意外,我想大家都听过一句话:“你永远不知道意外和明天哪个先到来”,这也说明了人们对于意外的无奈和无措。10月21日,沈阳一小区发生燃气爆炸,造成了严重的人员伤亡,这一消息的传来,令人感到悲痛和担忧,有时候生命在意外面前真的不堪一击。

也正是因为意外的无常,现在人们对于意外险的认可度越来越高,为自己和家人购买一份意外险常常被作为一种礼物和责任。但是关于意外险的理赔纠纷也并不少,意外到底该怎么界定?在什么样的情况下意外险会拒赔呢?

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一则真实的意外险理赔案例

2020年11月份,杨女士为自己70岁的母亲购买了30万元保额的意外伤害保险。在保险期间内,杨母在家中不幸摔倒,被医生诊断为左股骨颈骨折,老人在手术治疗后因为重症肺炎导致呼吸骤停,最终抢救无效死亡。

在处理完母亲后事后,杨女士向保险公司提出理赔,但是被保险公司拒保了,理由是导致老人死亡的直接原因是重症肺炎而非意外。于是杨女士将保险公司起诉到了法院,法院经审理认为:

判断保险公司保险责任承担与否的关键在于保险事故发生的原因是否属于保险承保范围。而该案的关键在于确认本案保险事故的发生原因是意外摔伤骨折还是重症肺炎。该案件中杨女士的母亲在保险期间内意外摔倒骨折并进行治疗,后又引起并发症重症肺炎导致心脏骤停而死亡。

从死亡原因表面上看,杨女士母亲的死亡是重症肺炎导致的,但是从近因原则分析,重症肺炎是因为意外摔倒骨折治疗而导致的。所以法院认为老人意外摔倒骨折是导致事故发生最直接的、起决定性作用的原因,对于本案保险事故的发生有直接的因果关系,因此保险公司应当承担相应的保险责任。

从上面的案例中,我们可以看到,对于意外险的理赔,不是简简单单的想当然,要综合很多的因素进行判定,其中有一个“近因原则”引起了大家的关注。

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何为近因原则?

所谓近因原则,是指判断风险事故与保险标的的损害之间的因果关系,从而确定保险赔偿责任的一大基本原则。近因是指在风险和损害之间,导致损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因,而不是指时间上或者空间上最近的原因。在我们国家,现行的保险法中虽然没有直接规定近因原则,但是在司法实践中近因原则已经成为判断保险人是否承担保险责任的一个重要标准。

该案中杨女士母亲的死亡,就是近因原则的一个最明显的例子,最直接的原因是摔倒骨折,而非重症肺炎。

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意外险中的“意外”究竟如何界定?

我们常说意外险,但是意外险中的“意外”究竟该怎么定义,什么样的事故会被定义为意外事故呢?

所谓意外,必须满足以下四个要素:

只有同时满足以上四个条件,才能被判定为意外伤害的范畴。但是,尽管很多的意外事故符合意外险中关于意外的定义,但也要注意保险合同的中的免责条款,也就是在这些条件下,保险公司不会承担保险责任。

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意外险在什么情况下不赔?

我们有时候会听到一些意外险拒赔的案例,大家都会好奇明明符合意外险定义的意外伤害范畴,可为什么拒赔呢?很大可能是因为在投保的时候忽略了免责条款。意外险在这些情况下是不承担保险责任的:

1、手术意外:手术时发生意外,本质是由于疾病导致的,不属于意外伤害;

2、被保险人自杀或者故意自伤:一般意外险都会规定如果被保险人在投保两年内自杀,以及故意自伤的不属于意外事故,保险公司不承担保险责任;

3、因病身亡:被保险人因为疾病导致直接死亡的,不属于意外;

4、食物中毒:个体食物中毒可能是体质原因,意外险不予赔付,但3人或3人以上食物中毒则正常赔付;

5、猝死:猝死有疾病猝死和过劳猝死,都不属于意外,一般的意外险不赔偿;

6、妊娠意外:被保险人因妊娠导致意外发生的,保险公司一般也是不赔的;

7、中暑身故:中暑与患者身体机能、身体素质有关,保险公司通常不予赔付;

8、其他原因:高原反应,潜水探险等高风险运动导致身亡等不属于意外的情况。

关于上述我们提到的第5和第6条,是不具有绝对性的,有的意外险产品中是会包含猝死和妊娠意外的。比如新一站保险网的长安2021大护甲成人意外险升级版(典藏版)就包含了猝死的责任,所以我们在购买产品的时候要仔细阅读保险条款。

写在最后,正是因为意外的不确定性,我们很难去预判意外的发生,并且意外险中关于“意外”定义的严格性,使得我们更应该为自己和家人的人身安全提前做好保障,以免意外来临造成更大的损失。

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