老人摔倒意外身亡,保险公司以不属于意外拒赔,法院判决主持公道|法院|保险|保险公司|赔偿|保险金_手机网易

2021-09-13 19:00:03 信安智囊 11

保险,本意是稳妥可靠保障,后延伸成一种保障机制。指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产承担赔偿保险金责任。或者被保险人死亡、伤残、疾病,以及达到合同约定年龄、期限等条件时,承担给付保险金责任的商业保险行为。

从经济角度看,保险是分摊意外事故损失的一种财务安排,从法律角度看,是一种合同行为。从社会角度看,是社会经济保障制度的重要组成部分,从风险管理角度看,是风险管理的一种方法。但由于意外事故本身不好定性,所以意外事故来判断的保险行为,便容易引起投保方与保险方的争议、纠纷。

比如此前就有一位老人意外摔倒病故,其家属申请保险赔偿,不料被保险公司拒赔。双方争执不下,最终闹上法庭的案例,那么法院是如何判处的呢?李某年纪渐大,没有照顾好自己的能力,不能单独生活。其子女又太过忙碌,也是为了老人能有人陪伴不孤单,遂出钱将老人送进了养老院。

不料还没在养老院安生的住上几年,2015年12月份,李某便在养老中心不慎摔倒了。被人发现后紧急送往医院,检查发现老人有高血压,而摔倒导致了右股骨颈骨折。进行了右侧人工股骨头置换术,老人都不太愿意待在医院,且住院需要一大笔花销。于是在一段时间治疗,病情有所好转逐渐稳定,李某家属便将他接回了家里居住。

但仅仅是两个月,2016年3月份,李某的病情再度恶化住院。无奈由于长时间的卧床,李某的肺部感染严重,最终因呼吸衰竭在5月份离开人世。期间在医院一共花费五万元,李某去世后,其家属得知养老中心曾为他购买了一份保险。也就是2015年7月份,李某入住养老院后不久,养老院便为院内153名老人。

包括李某在内,在一家保险公司投保了一份人身意外险以及住院医疗保险,该保单约定意外伤害保险额为六万元。住院医疗保险保额则是9000元,期限为一年,也就是说李某去世时还并未过期。人身意外险一般指的是被保险人在保险期限内遭受意外伤害,并因此为直接原因造成死亡或残废时,保险公司按照共同约定向被保险人或受益人支付一定保险金的保险。

住院医疗保险指的则是保险人对被保险人,因意外事故或疾病需住院治疗而支出的各项费用,目的在于解决被保险人因住院而产生的高额费用支出问题。李某家属认为老人的直接死因是那次摔倒,符合人身意外险、住院医疗保险中所规定的意外事故所导致,故向保险公司申请理赔。

不料被保险公司拒绝了,理由是李某在摔倒之后进入医院,从其摔倒到死亡。持续了将近六个月的时间,他死亡原因是肺部感染、呼吸衰竭,并非摔倒所致。如果不是摔倒所致,那么便不属于意外事故,所以不能给予赔付保险金。李某家属不服,将其告上法院,请求法院裁决。事实上是否为意外事故所致,并不能单看时间,也不能单看死亡原因。

就这起案例来看,李某肺部感染、呼吸衰竭的起因是长期卧床休养,那么他为什么会卧床休养?是因为摔倒造成了右股骨颈骨折,虽然经过右侧人工股骨头置换术,可医院给出的建议是卧床静养。老人也没法过多的活动,长期卧床休养这才导致了肺部感染、呼吸衰竭,那么李某的死因归根结底是那次摔倒。

这是连续发生的,李某的摔倒与死亡之间也存在一定因果关系,不能说他摔倒之后入院治疗。还活了一段时间,便不算意外事故所致,就因果关系来看是符合保险合同中约定的。因此法院认为保险公司应当承担理赔责任,最终,保险公司还是赔付了李某家属6.9万元保险金。保险公司以并非摔倒所致拒绝赔偿,对于消费者来说并不公平,而法院的判决主持了公道。

在购买保险产品时,一定要认真仔细看清保险合同里的保险条款,每个险种都有自己侧重的保障范围。不能互相替代,而发生意外事,也记得及时保留证据。及时通知保险人,好方便进行理赔时提供相应的材料。如果保险公司存在违约行为,那么被保险一方,可以向保监会投诉或者向人民法院提起诉讼保护应有的权益。

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