意外险拒赔案例:73岁老人意外摔倒身故 投保的两家保险同时拒赔!|吴大爷|保险|保险公司|意外险_手机网易

2021-09-03 12:00:03 信安智囊 18

随着人们保险意识的加强,买保险的人越来越多,但是很多人对保险的认识并不到位。比如杠杆率很高的意外险,因为保费便宜,保额高而受到大家的青睐,但是很多人发现意外险理赔并没有那么容易。怎么回事呢?一起来看看。


2018年3月,73岁的吴大爷为自己投保了一份人身意外,保费20万,而就在同年的6月份,吴大爷的女儿因为不知情,而在另一家保险公司为自己的父亲投保了一份30万的意外伤害险。


2018年年底,因为雪天路滑,吴大爷外出买菜的途中不慎滑倒,头部受到撞击昏迷了过去。家人拨打120将吴大爷送到医院,而吴大爷最终没有被抢救回来。在整理吴大爷的遗物时,家人发现了两份意外险保单,便向两家保险公司申请了理赔,但是却遭到了两家保险公司的联名拒赔。两家保险公司都反映,吴大爷是摔倒导致头部受伤,但是这并不是致人死亡的直接原因。


吴大爷的家人见和保险公司协商无果,便将两家保险公司都告上了法庭。法院通过警方和医院等多个渠道的调查,最终得到证据:吴大爷的死亡属于突发的、非本意的和非疾病的外来伤害,两家保险公司应该按照意外险的保额理赔给吴大爷的家人。


案例分析


从案例中可以看出,保险公司之所以会拒赔,是因为保险公司认为,头部摔伤虽然属于意外事件,但不是导致吴大爷死亡的直接原因。而吴大爷的家属在提供理赔材料的时候,并没有给出相关的证据证明保险事故的性质和原因,这种情况下保险公司很大程度上会拒赔。


而且吴大爷和吴大爷的女儿都给吴大爷买了意外险,这不得不让保险公司怀疑是不是骗保,这也是保险公司会拒赔的原因之一。


好在经过警方和医院收集的各种证据最终证明吴大爷的死亡符合意外险的理赔,而吴大爷的家人也最终获得了理赔。


很多人以为只要买了意外险,发生了意外就能赔。但是我们要知道,意外险也是有合同的,是否理赔还要意外险的合同来定。


没弄清这几项,你也很可能出现理赔纠纷:


意外险中的“意外伤害”和我们日常生活中所说的“意外伤害”是有很大区别的,在意外险的概念里,意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。如果有一项不符合,那么就无法获得理赔。


不符合的情况示例:


1、假如被保险人在加班过程中突然发生晕厥,送往医院路上停止呼吸,而且医生的诊断是“猝死”,那么这种情况就不属于意外,因为猝死是由于身体某方面的疾病经过长时间的积累而爆发的结果,意外险一般是不理赔的,除非是附加了“猝死”责任的意外险才会理赔。


2、手术时发生意外,同样不在意外险的赔付范围内,因为手术本身就是因为疾病,所以手术过程中出现意外不属于意外伤害。


符合意外险的理赔情况示例:


假如走在大马路上被车撞伤、或者被高空抛物砸伤等情况都属于意外事故,因为都符合意外险“外来的、突发的、非本意的、非疾病”的要求。


二、意外险保障范围不清楚


以意外伤害险来说,意外伤害险的保障范围主要是意外身故和意外伤残,而意外医疗的保障责任是因为意外事故产生的门诊医疗、住院医疗、住院补贴几类保障内容。如果我们购买的意外险中没有意外医疗责任,就无法获得意外医疗这部分的理赔。


在购买意外险时,理应看一下意外险有哪些保障责任以及每个保障责任的需要的时间和赔付的上限。比如一般的意外医疗责任会对赔付的时间有要求:“只赔付意外伤害事故发生之日起180日内(含第180日)的医疗费用以及赔付额度、免赔额、赔付比例等方面的问题。”超过180天就不能理赔了。


1、及时报案,保留证据


意外发生后,如果因为没有及时报案而导致一些重要的证据丢失,那么保险的责任就很难被认定,为了避免不必要的纠纷和麻烦,一定要及时报案。


2、到保险公司认可的医院就医


意外险认可的医院一般都是2级及以上的公立医院,如果是私立医院或者普通的社区医院,保险公司是不认可的,当然也不会给予理赔。


3、是否在承保范围


保险公司只对符合保险合同约定的意外事故进行理赔,所以在投保时一定要仔细阅读意外险的免责条款、特别是合同内容。这里给大家补充一些常见的“意外”,但是意外险却不理赔的。


1、中暑身故


中暑其实是一种疾病,和患者的身体素质、身体机能有很大的关系,而且中暑很大程度上是可以预见且可以避免的,所以中暑身故意外险不赔。


2、妊娠意外


怀孕期间,包括怀孕期间的相关费用,比如流产、分娩产生的医疗费用或者导致的身故,意外险都是不赔的。除非是因为意外事故导致流产或者分娩,这种情况下有的意外险也赔,如果比较在意的,在购买之前可以注意看清免责条款。


3、个体食物中毒


一般食物中毒要求2人或者3人以上集体食物中毒,才可以被认定是意外事故,如果是个体食物中毒,则不能认为是意外。


4、高原反应身故


高原反应和中暑一样,都是可以提前预知的,所以高原反应属于不符合意外险“突发的、不可预见”这一要素,意外险不赔。


5、因病摔倒死亡


因病摔倒,被保险人本身就不属于“非疾病的”,虽然是摔倒,但是死亡却是由于疾病造成的,意外险不赔。


结语


好了,今天的文章就分享到这里,意外险虽然便宜,但是想要顺利的理赔也不能大意,希望这篇文章对你有用。

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