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原创 杨地黄 医学界心血管频道
*仅供医学专业人士阅读参考
双下肢无力起病的主动脉夹层，你遇到过吗？
没有遇到过主动脉夹层的心内科医生，不足以谈人生！
作为一种致死率超高的血管急症，主动脉夹层却常常拥有变幻莫测的临床表现，等到费尽周折明确诊断后往往已为时已晚。最新一期的Lancet就刊载了1例离奇的主动脉夹层。
老年男子突然摔倒，入院主诉双下肢无力？
患者是一名86岁的老年男性，在家摔倒后出现剧烈的后背疼痛和双下肢无力。急救人员到场时，患者一般情况良好，血流动力学稳定，双下肢看上去有点苍白，但在前往医院的路上已经恢复了血色。另外，患者的双下肢足背动脉搏动微弱。
抵达急诊抢救室后，患者除了主诉双下肢有点乏力外看上去很平稳，无呼吸困难、胸闷胸痛等伴随症状。追问病史，患者有高血压、房颤、糖尿病和前列腺增生的病史，平素服用氨氯地平、坦索罗辛、雷米普利和华法林。
查体示：生命体征正常，但双下肢肌力下降且伴感觉异常，右股动脉搏动弱于左侧。
实验室检查除血乳酸浓度升高5.5 mmol/L（正常值＜1.0）外，其余指标无异常。心电图显示房颤，无急性改变。
到目前为止，这病例看上去就是个普普通通的跌伤啊，按照创伤流程常规拉去做个增强CT好了。
意外发现主动脉夹层，正行心超竟遇心包填塞！
正所谓不做不知道，一做吓一跳。增强CT显示升主动脉明显扩张，伴广泛内膜撕裂，直至腹主动脉，未累及冠脉口保留，不伴心包或胸腔积液（图1）。
图1.CTA三维重建（图源：Lancet）
天！一个典型的Stanford A型主动脉夹层！
进一步行心脏超声检查，可以清晰地看见撕裂的内膜，主动脉根部扩张，以及轻至中度的主动脉反流（图2）。
图2.超声心动图见升主动脉内膜撕裂（AscAo flap）、降主动脉内膜撕裂（Dao flap），此时无心包积液征象。（图源：Lancet）
就在此时，在毫无任何预兆的情况下，患者心包腔内突然出现大量液体，并且迅速积聚起来！瞬间导致右心室、左心室受压和心包填塞！心脏在大量的心包积液中周期性摆动，出现了传说中的“摇摆心”（swinging heart）！（图3）
图3.突然出现的心包积液（红色箭头），随后发生心包填塞。（图源：Lancet）
心跳骤停回天乏术，再遇此情需提高警惕！
毫无疑问，主动脉夹层破了……患者即刻陷入呼之不应，并发生心跳骤停。医生完全来不及反应，心肺复苏失败，宣告临床死亡。
回过头来复盘这个病例，患者最初出现的双下肢乏力症状其实是源于主动脉夹层累及脊髓供血，导致脊髓缺血并出现相应节段表现。不过，患者是因为主动脉夹层致下肢无力才跌倒，还是因为跌倒才出现了主动脉夹层，已经无从考量。毕竟，外伤也可能引起主动脉夹层。（链接：）
据统计，仅表现为脊髓缺血而没有胸部症状的主动脉夹层非常罕见，发生率不到1%。如果无法早期识别和治疗，结果必然是灾难性的。对于Stanford A型主动脉夹层，急诊手术可以将发病1月内的死亡率从90%降低到30%。围手术期必须严格控制血压（可使用拉贝洛尔等静脉药物），并保证足够的镇痛。
另外，这个病例可能是首例被心脏超声记录下来的心包填塞。“摇摆心”是一种见于心包积液的特殊征象，表现为心脏在大量积液中出现周期性机械摆动。如果此时去做心电图，可能发现明显的QRS波电交替现象（图5）。
图5 摇摆心与QRS波电交替（图源Med J Aust.2020 Jul;213（2）:66.）
以后再遇到此类隐匿性主动脉夹层，一定要多一个心眼啦！
病例来源：
Agarwal M,How L,Chattopadhyay S,Kardos A.Leg weakness and paraesthesia provide a clue to sudden death due to aortic dissection.Lancet.2021;397（10269）:128.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：杨地黄
原标题：《老人腿软摔倒后心脏骤停，原因竟是主动脉夹层？！》
我的爸爸，胃癌，才46岁。
今天是2019年最后一天——除夕，全世界都在团圆，而我们家却再也没有爸爸一起过年了。
爸爸是2018年9月份查出的胃癌，10月份手术，2019年5月22日永远的离开我们了，一直没敢提笔写这段可怕的记忆。
以前从来没有想过原来死亡可以离我们这么近。
的确，父母的离去，是我们距离死神最近的时候。
才真正的体会到生命的脆弱，那么不堪一击。
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他告诉我们:是缘分尽了。
真的很难过很难过，他再也看不到我们未来成家的样子，也不知道自己女婿，儿媳妇是谁，也不知道自己有几个孙儿，以后我的孩子，也没有机会感受到来自于外公的爱了。
可是最让我难过的，是我们都还没来得及尽孝，他就走了，2018年6月份我大学毕业，妹妹大三，弟弟大一，刚毕业三个月爸爸就生病了，接着就是手术，化疗，妈妈忙着家里的活，我便辞职陪着爸爸化疗，一次又一次的化疗，眼睁睁的看着爸爸求生的欲望被一点一点的磨灭，从信心满满到放弃治疗。
这个过程别提有多么煎熬。
术后爸爸每天坚持徒步行走，一天七八次，一次半个小时到一个小时，因为医生跟我们说要坚持锻炼才能康复的快！。
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因为是全胃切除，爸爸只能少量多餐，病人吸收不好，也不能吃多，吃多了会吐，吃了消化不好，导致体重一直在下降，加强化疗，爸爸身材本来就偏瘦（正常120斤左右），慢慢的掉下了100，即使这样，他也依然靠意志坚持吃药，化疗，锻炼，奈何老天并没有给他任何机会，所有的一切最后都成了徒劳。
癌症转移，其实术后听医生说的，我大概知道了已经有转移了，但是内心一直祈祷奇迹出现。
全家一直没有告诉爸爸他真正的病情，他只知道癌症，中期（术前医生大致推断是中期），术后化验说其他地方有癌结节，直到最后一次去医院（2019年5月9号），医生告诉了他病情，他的求生希望从此放弃，他告诉妹妹:回家吧，治不好了的。
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从回来到离开，不到半个月。
一个人坚定的信念就是被现实这么无情的敲碎。
走的时候，他是睁着眼睛的，我们怎么合都合不上，他很牵挂我们的，多么想和我们再走一走啊，可是命运就是这么爱捉弄人。
最后的日子是腹胀，呼吸困难，哽咽疼痛，喝水都痛，不能排便不能小便，全部都憋在肚子里，和妈妈，弟弟，妹妹，手忙脚乱，帮他揉肚子，揉胸膛，希望可以稍微缓解一下……原先刚开始生病的时候，觉得只要可以留住他，我们愿意不惜一切代价，可是看到爸爸痛苦的样子，他自己也非常想离开了，即使多么的不舍，但是只要他可以不在痛苦，我们愿意送他走……。
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最后我们都向现实向命运妥协了，好想知道爸爸现在怎么样了？还有没有痛苦，在天堂过的好不好，还记不记得我们？即使我们只有二十多年的缘分，但是我们会一辈子记着您，清晰的记着您！。
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