老人腿软摔倒后心脏骤停,原因竟是主动脉夹层?|心脏|夹层|主动脉|积液|内膜_手机网易

2021-08-21 信安智囊 292
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原创 杨地黄 医学界心血管频道

*仅供医学专业人士阅读参考

双下肢无力起病的主动脉夹层,你遇到过吗?

没有遇到过主动脉夹层的心内科医生,不足以谈人生!

作为一种致死率超高的血管急症,主动脉夹层却常常拥有变幻莫测的临床表现,等到费尽周折明确诊断后往往已为时已晚。最新一期的Lancet就刊载了1例离奇的主动脉夹层。

老年男子突然摔倒,入院主诉双下肢无力?

患者是一名86岁的老年男性,在家摔倒后出现剧烈的后背疼痛和双下肢无力。急救人员到场时,患者一般情况良好,血流动力学稳定,双下肢看上去有点苍白,但在前往医院的路上已经恢复了血色。另外,患者的双下肢足背动脉搏动微弱。

抵达急诊抢救室后,患者除了主诉双下肢有点乏力外看上去很平稳,无呼吸困难、胸闷胸痛等伴随症状。追问病史,患者有高血压、房颤、糖尿病和前列腺增生的病史,平素服用氨氯地平、坦索罗辛、雷米普利和华法林。

查体示:生命体征正常,但双下肢肌力下降且伴感觉异常,右股动脉搏动弱于左侧。

实验室检查除血乳酸浓度升高5.5 mmol/L(正常值<1.0)外,其余指标无异常。心电图显示房颤,无急性改变。

到目前为止,这病例看上去就是个普普通通的跌伤啊,按照创伤流程常规拉去做个增强CT好了。

意外发现主动脉夹层,正行心超竟遇心包填塞!

正所谓不做不知道,一做吓一跳。增强CT显示升主动脉明显扩张,伴广泛内膜撕裂,直至腹主动脉,未累及冠脉口保留,不伴心包或胸腔积液(图1)。

图1.CTA三维重建(图源:Lancet)

天!一个典型的Stanford A型主动脉夹层!

进一步行心脏超声检查,可以清晰地看见撕裂的内膜,主动脉根部扩张,以及轻至中度的主动脉反流(图2)。

图2.超声心动图见升主动脉内膜撕裂(AscAo flap)、降主动脉内膜撕裂(Dao flap),此时无心包积液征象。(图源:Lancet)

就在此时,在毫无任何预兆的情况下,患者心包腔内突然出现大量液体,并且迅速积聚起来!瞬间导致右心室、左心室受压和心包填塞!心脏在大量的心包积液中周期性摆动,出现了传说中的“摇摆心”(swinging heart)!(图3)

图3.突然出现的心包积液(红色箭头),随后发生心包填塞。(图源:Lancet)

心跳骤停回天乏术,再遇此情需提高警惕!

毫无疑问,主动脉夹层破了……患者即刻陷入呼之不应,并发生心跳骤停。医生完全来不及反应,心肺复苏失败,宣告临床死亡。

回过头来复盘这个病例,患者最初出现的双下肢乏力症状其实是源于主动脉夹层累及脊髓供血,导致脊髓缺血并出现相应节段表现。不过,患者是因为主动脉夹层致下肢无力才跌倒,还是因为跌倒才出现了主动脉夹层,已经无从考量。毕竟,外伤也可能引起主动脉夹层。(链接:)

据统计,仅表现为脊髓缺血而没有胸部症状的主动脉夹层非常罕见,发生率不到1%。如果无法早期识别和治疗,结果必然是灾难性的。对于Stanford A型主动脉夹层,急诊手术可以将发病1月内的死亡率从90%降低到30%。围手术期必须严格控制血压(可使用拉贝洛尔等静脉药物),并保证足够的镇痛。

另外,这个病例可能是首例被心脏超声记录下来的心包填塞。“摇摆心”是一种见于心包积液的特殊征象,表现为心脏在大量积液中出现周期性机械摆动。如果此时去做心电图,可能发现明显的QRS波电交替现象(图5)。

图5 摇摆心与QRS波电交替(图源Med J Aust.2020 Jul;213(2):66.)

以后再遇到此类隐匿性主动脉夹层,一定要多一个心眼啦!

病例来源:

Agarwal M,How L,Chattopadhyay S,Kardos A.Leg weakness and paraesthesia provide a clue to sudden death due to aortic dissection.Lancet.2021;397(10269):128.

本文首发:医学界心血管频道

本文作者:杨地黄

原标题:《老人腿软摔倒后心脏骤停,原因竟是主动脉夹层?!》

2014年我被诊断为恶性肿瘤中晚期,经历了所谓的生死劫难,我呢,总算活过来了。

很幸运,肿瘤没有恶化,也没有转移。

感谢上天给予我新的生命;感谢家人做我坚强的后盾;感谢医生准确的判断和治疗;感谢朋友一如既往的关心和问候;感谢病友们的鼓励;感谢所有的所有。

对过去的经历做一些总结,希望能帮到和我一样的人。

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1、我的病史。

我从小时候开始右肩总是有莫名的疼痛感,一直不断寻医就诊,没有得到过准确的诊断,症状也没有减退。

直至2009年冬天,右肩长了一个胞,觉得甚是奇怪,再次去医院会诊。

2010年1月份,寒假回到老家,我在老家的门诊经过一系列检查(B超、CT、核磁共振),门诊确认为神经鞘瘤,建议做手术切除。

术后,在院方做了病理。

一星期后,去门诊找主治医生,医生口头告诉我病理结果为良性,之后我就放心地回到校园了。

(后来重新做病理后,发现当时已是滑膜肉瘤,住院记录明确写着建议做免疫组化、肿瘤性质待查,可医生当时并未告诉过我这个结果,也没有把病理结果给我。

)。

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2013年12月份,右肩部的肿瘤又复发了。

随后去了北京某中医院的皮肤科,医生告诉我应该是纤维瘤之类的,开了几瓶中成药让我吃着,没让我做任何检查,也没建议我去其他医院。

我吃完医生开的药,肿瘤没有任何变化。

2014年10月份,肿瘤越来越大,我有些紧张了,去的北京肿瘤医院,也就是在那里,我被确诊为滑膜肉瘤,随后我把之前术后的病理样本重新做了病理,病理报告指示为滑膜肉瘤。

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我根本都没来得及生气或者悲伤,十一月直接就住院了。

一切太突然了,等我反应过来,发现自己已经在一号床铺了。

护士过来给我说明化疗的药物,我才发现原来化疗就是输液。

从早到晚,我每天要输八袋药。

记得化疗药物只有两袋,其他都是辅助药物,比如说护肝、护心等等。

就这样我做了两次化疗,由于化疗效果不是很明显,随后就做了大面积肿瘤切除手术。

医生建议术后做放疗,但出于各种考虑,我最终没有做。

术后的半年,我一直在打免疫针,也就是胸腺五肽。

五月底为止,我所有的免疫针都打完了。

接下来就是最最重要的定期做检查,观察肿瘤是否有复发或转移的迹象。

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2、我的病友们。

住院期间,我主要接触到了三类病人。

我之所以要谈及病友,是因为我发现病友的态度和情绪会直接或间接地影响病人及其家属。

化疗期间,身体会感到很多不适,所以患者必须把注意力转移到其他地方。

就我个人而言,觉得聊天是最好的方法,因为这样不仅可以解闷,同时也可以多了解些信息,并且其他患者的经验是很值得借鉴的。

但一定注意大原则,主治大夫的治疗方案为主。

如果想要更换治疗方法,一定要与主治大夫商量,切记盲目投医寻药。

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第一类是四五十岁的阿姨们,她们已经经历过手术、化疗和放疗,她们特别乐观和健谈。

和她们在一起,会觉得癌症一点也不可怕,只要积极配合做治疗,注意饮食习惯,坚持锻炼,一定可以康复。

我第一次入院时,就很幸运,遇见了刘姐。

那时,刘姐已经做完所有的治疗,准备出院了。

刘姐告诉我她在医院诊断为骨癌晚期,开始说希望不大,后来经过手术和化疗,奇迹般地迅速恢复健康了,经过半年多的治疗,她终于可以出院了。

她不断地鼓励我,年轻人底子好,一定会比她恢复得快,不用担心。

因为刘姐,我整个人也开朗起来了,不再愁眉苦脸了,觉得又有希望了。

之后也碰见过一位大姐,我对她的印象也特别深。

她每天起来洗漱后,一定要对着她的小镜子化妆。

她告诉我,一个女人随时随地都要注重自己的外表,不能因为生病而抛投构面、邋里邋遢,相反要比之前更爱美才是。

是的,大姐的确很美,美得有点让人感动。

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第二类是和我一样是第一次入院,心中充满恐惧感和紧张感的年轻人。

但我发现,她们的适应速度非常快,在短暂的紧张之后,她们又恢复活力了。

我碰见的两个女孩都比我小,一个是19岁的大学生,另外一个是15岁的高中生。

当我和她们相遇的时候,已经是我第二次化疗了,所以已经有些经验可以分享了。

我经常和同病房的大学生聊天,因为年纪相仿感觉特别自在。

开始15岁的高中生拒绝吃饭,一直在吐,化疗药物的确会引起不适,但在我看来她是过不了心里的坎。

因为在与其他病友的交流中,她得知化疗并没有她想象的那么可怕,之后的几天她都没有吐,吃的可多了,还吃排骨和猪蹄,不知道吃得有多香呢。

第三类是较为悲观的病人,他们经常叹气,情绪起伏非常大,他们不开心,他们很少展露笑容。

面对这样的病友,我只能说尽量不要被他们影响,不要招惹他们,能够给予帮助就帮把手,但自己该说的话也要清清楚楚地表达出来。

我之所以这么说是有的患者因为自己的不顺会对其他人的病情指手画脚,比如有些人会说,“我是你就不做化疗,在家喝中药慢慢调理”或者“我听说那个谁跟你一样,但后来发现是误诊,你这些治疗有可能都白来”等等。

这种话看似没什么,但在病房里是很影响情绪的。

这种时候就没必要忍让了,该怎么说就怎么说。

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除了上述病友们,我自己见到过一些患者,也听到过一些患者的经历。

有个女孩,年纪跟我差不多,具体什么病我不记得了,只知道她的病情非常严重,严重到必须截肢,没有其他方法了。

她的两条腿没有了,坐在轮椅上,一个人默默地推着轮椅往前走,看着她的背影心里特别难受。

虽然我并没有跟她有过交流,但她的家人经常到病房跟我们说话,他们告诉我们自己全部的积蓄都已经没有了,以后不知道还会花多少钱,但他们很开心自己的女儿活过来了,能够待在他们的身边。

在骨科,不知道每天有多少患者因为病情的恶化而截肢,他们拄着拐杖,推着轮椅,更甚也许失去了所有的四肢。

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这是刘姐告诉我的另外一个患者的故事。

有位女患者诊断出是骨癌晚期,扩散和转移也非常严重。

开始她的丈夫一直在照顾她,可后来病情一直未见未好转,变得越来越严重。

常年的护理可能使她的丈夫快要崩溃了吧,说是有一天丈夫突然不见了,自此再也没见过他。

疾病使曾经的不离不弃,现如今变成了逃之夭夭和各奔东西,每天不知道又有多少次这样的离别。

在骨科,我见过很多年轻的患者,最小的在念小学。

以前我一直认为癌症是老年人的疾病,怎么也得五十多岁以后才有可能。

可现实是在疾病面前不分年龄,什么都有可能发生。

不要总以为自己是铁打的不会倒,多多观察身体的变化,身体异常要及时就诊。

就诊一定要选三甲综合医院,不要偷懒,不要心存侥幸去小诊所。

特别是发现长了硬块,一定要去专门的肿瘤医院就诊做检查。

一年一次的体检一定要做全面,不要随随便便应付了事。

身体是自己的,千万要珍惜。

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